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目について |
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■本日はどうしましたか？（来院の理由） |
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右目 |
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左目 |
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両目 |
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白内障手術について |
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視力が落ちた、見えなくなった |
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黒いものが飛ぶ |
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痛い |
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赤くなった |
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充血 |
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目やに |
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かゆい |
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その他 (） |
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■その症状はいつから？ |
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| （）日前〜 |
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（）週間前〜 |
| （）ヶ月前〜 |
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（）年前〜 |
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■そのことで眼科にかかりましたか？ |
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| ・ |
いいえ |
| ・ |
はい |
→ |
（）眼科に行った |
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薬を使っている |
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（薬品名） |
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■過去に目の病気になったことがありますか？ |
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| ・ |
いいえ |
| ・ |
はい |
→ |
（） |
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全身状態について |
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■今までに何か病気になったことがありますか？ |
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糖尿病 |
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（血糖値） |
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（ヘモグロビンA1C％） |
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その他 (） |
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■薬剤などのアレルギーがありますか？ |
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| ・ |
ない |
| ・ |
ある |
（薬剤名） |
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■12歳以下のお子さんについて |
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・体重（）kg |
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■妊娠中ですか？ |
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・はい（週数週） |
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■その他 (） |
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| ご来院の前に問診票を印刷して事前に記入し、お持ち下さい。受付の手続きがスムーズになります。（問診票は受付でもご用意しております。） |
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